Egészségtudomány

Az ELKH Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet (KOKI) Nusser Zoltán által vezetett Celluláris Idegélettan Laboratóriumának kutatói legújabb tanulmányukban magyarázatot adnak arra, hogyan tud ugyanazon idegsejt axonja (hosszabb nyúlványa) eltérő erősségű szinapszisokat létrehozni. A kulcsfontosságú szinaptikus paraméterek (azaz a sejtek közötti kapcsolatot leíró tényezők) legmodernebb fiziológiai és anatómiai módszerek ötvözésével elvégzett összehasonlítása során a kutatók feltárták, hogy a szinaptikus vezikulák (ezek tartalmazzák az ingerületátvivő anyagokat, a neurotranszmittereket az idegsejtekben) eltérő érési állapotban vannak a gyenge és az erős szinapszisokban (vagyis az idegsejtek közötti kapcsolódási helyeken).

A neuronhálózatok működését az idegsejteket összekapcsoló kémiai szinapszisok (amelyek ingerületátvivő anyagokat használnak az ingerület továbbítására) eltérő hatékonysága határozza meg. Évtizedek óta ismert, hogy az azonos típusú szinapszisok is lehetnek strukturálisan és funkcionálisan eltérőek. Bár a szinaptikus, vagyis idegi kapcsolódási diverzitás az elmúlt évtizedekben intenzív kutatások középpontjában állt, az alapjául szolgáló molekuláris folyamatoknak máig csak egyes részleteit tárták fel. A Nusser Zoltán vezette kutatócsoport legújabb eredményei egy fontos lépéssel közelebb visznek a folyamat megértéséhez. A szinaptikus sokféleség egyik példája, amikor ugyanazon idegsejt axonja a célsejtek típusától függően formál eltérő erősségű szinapszisokat. A kutatócsoport korábbi megfigyelései szerint a hippokampusz (amely az előagy része, az emlékezésért és a térbeli tájékozódásért felelős agyterület) piramissejtjei két különböző típusú gátlósejttel kommunikálnak, különböző erősséggel. Az egyikkel gyenge, a másikkal erős szinapszisokat alakítanak ki, de a mögöttes mechanizmusokat eddig nem sikerült azonosítani.

Mostani tanulmányukban a csoport tagjai, Mohammad Aldahabi, Bálint Flóra, Holderith Noémi és Lőrincz Andrea munkájának köszönhetően sikerült jellemezni a szinaptikus különbségekért felelős kulcsparamétereket. Vizsgálataik során elektrofiziológiát, farmakológiát és kalciumion-alapú (Ca2+) képalkotást kombináltak nagy felbontású elektrontomográfiával és replika immunjelölési módszerekkel. Kimutatták, hogy a hippokampális piramissejtek axonjaiból történő ingerületátvivő anyag felszabadulási valószínűség célsejttípusfüggő különbsége nem a dokkolt szinaptikus hólyagok és Ca2+-csatornák eltérő távolságának vagy nanotopológiájának a következménye. Ehelyett az adatok robusztus különbséget mutattak ki a dokkolt szinaptikus hólyagok membránfúzióját előkészítő molekuláris érési folyamatban („priming”). A priming folyamatának farmakológiai manipulálásával ugyanis képesek voltak a gyenge szinapszisokat megerősíteni. Az eredmények alapján a kutatók egy újabb, a szinaptikus sokszínűséget megalapozó folyamatot is feltártak, amely befolyásolhatja a neuronális hálózatok dinamikáját. A kulcsfolyamatok megértése emellett elősegítheti a fiziológiai változatosság és a rendellenes szinaptikus működések elkülönítését.

https://qubit.hu/2022/10/19/magyar-kutatok-felfedeztek-az-agy-serkento-szinapszisainak-erosseget-befolyasolo-tenyezoket

A tudomány több olyan gyógyszert is ismer, amely alkalmas lenne az öregedés negatív velejáróinak csökkentésére, ezeket mégis gyanakvás övezi. Legalábbis az 1972-ben a Streptomyces hygroscopicus baktériumból előállított rapamycin humán alkalmazását: erről a szerről 2009-ben derült ki, hogy képes lassítani az öregedést. A szert eredetileg szervátültetéseknél alkalmazták a szervek kilökődésének megakadályozására, de kiderült, hogy jelentős élettartamnövelő hatása is van. Az amerikai Nemzeti Öregedéskutató Intézet (National Institute of Aging) felkérésére három különböző kutatóhelyen is vizsgálták a sirolimusnak vagy magyarul szirolimusznak is nevezett, gyógyszerként többek között Rapamune néven forgalmazott vegyület öregedéscsökkentő hatását, és mindhárom kutatócsoport arra jutott, hogy a táplálékkal rendszeresen az egerekbe juttatott rapamycin körülbelül 14 százalékkal növeli az állatok élettartamát (egy esetben pedig háromszorosára sikerült kihúzni az élettartamot). Az egerek és az élesztőgombák után jönnek a kutyák, ezek után a kutatások után pedig jöhetnek a humán tesztek is.

A kutatás óta a tudósok egyre többet foglalkoztak a rapamycinnel, és ezek az elmúlt években egyre ígéretesebb eredményeket hoztak a különböző betegségek elleni küzdelemben. Ezek többnyire az életkorral szorosan összefüggő kórok voltak, és a szer – legalábbis egerek esetében – gyakran hatékonynak tűnt ellenük: amellett, hogy a rágcsálók élethossza megnövekedett, a rapamycin segített megelőzni a szív- és érrendszeri, központi idegrendszeri és immunbetegségeket, ezért a kutatók a szer egyre szélesebb körű humán vizsgálatát javasolják – egy 2020-as tanulmányban például az Alzheimer-kór kezelésében tartják ígéretesnek a használatát. A rapamycin időközben persze volt már minden, csak akasztott ember nem: miután Georges Nogrady annak idején izolálta a vegyületet, először a gombaölő tulajdonságai miatt foglalkozott vele a gyógyszerészettudomány – a nevét is a lelőhelyéről, a Húsvét szigetekről kapta, ahol Nogrady egy talajmintában bukkant rá (a szigetek őslakos neve Rapa Nui). A szert ezután immunoszupresszív és rákellenes tulajdonságai miatt vizsgálták, a rapamycint végül az amerikai gyógyszer- és élelmiszerfelügyelet (FDA) 1994-ben engedélyezte veseátültetettek kezelésére. A szert 2011 óta hasnyálmirigyrák kezelésére is alkalmazzák. Az egérkísérletek szerint a rapamycin élethosszabbító hatása az egerek esetében akkor is megfigyelhető volt, ha már idősebb korban kezdték el adagolni a kísérleti állatoknak a szert: nagyjából ugyanannyival hosszabbodott meg az életük akkor is, ha 4, 9 vagy 19 hónapos korukban kezdték meg a terápiát.

https://qubit.hu/2022/08/22/az-elesztogomba-a-muslica-es-az-eger-oregedeset-mar-sikerult-lelassitani-felkeszul-a-kutya-es-az-ember

Az idegsejtek nem véletlenszerűen és nem is a beérkezés sorrendjében adják át egymásnak az információt: működésükhöz a gamma oszcilláció adja meg az alapritmust, az arra lejtett tánc pedig leginkább a tangóhoz hasonlít – adta hírül a Science Advances szaklapban az ELTE kognitív neuropszichológusa, Nádasdy Zoltán által vezetett nemzetközi kutatócsoport. Bár korábban az számított tudományos alapvetésnek, hogy az idegsejtek tüzelési mintázata, vagyis az akciós potenciálok helye és ideje előre nem kiszámítható, Nádasdy tudóscsoportjának egy általuk kidolgozott elmélet segítségével sikerült bizonyítaniuk ennek az ellenkezőjét. Mint tanulmányukban írják, az idegsejtek kisülését a gamma oszcilláció úgy irányítja, ahogy a tangózó párok lépéseit a zene üteme. Hasonlatukat sajtóközleményükben azzal magyarázzák, hogy a kisülések, akárcsak a tangó lépései, szigorúan koreografáltak ugyan, de a táncparkett, vagyis az agy teljes területére kiterjedhetnek.

A gamma oszcilláció által meghatározott ritmus az egészségesen működő agyat például a térbeli tájékozódás képességével ruházza fel. Azt már korábban is tudták, hogy az emberek úgy tájékozódnak az őket körülvevő térben, hogy agyuk megalkotja a környezet neurális modelljét. Állatkísérletekben sikerült bizonyítani, hogy az agy a térben elfoglalt pozíciót, az úgynevezett helysejtek kisülésével, úgy jelzi, ahogy a navigációt igénybe vevő mobilhasználónak a kék pötty az aktuális koordinátáját a Google térképen. Ahogy a mozgásban lévő ember halad, úgy halad a mentális térképen az őt jelző kék pötty is az agyban, vagyis az akciós potenciál úgy halad végig, az útvonal mentén elhelyezkedő helysejtek kisülését okozva. Azt azonban mindeddig nem sikerült megfejteni, hogy a koordinátarendszer szerint zajló folyamatot az agyban mi irányítja. Nádasdy és kutatócsoportja ennek feltárására dolgozta ki a fáziskódolás elméletét amely az agyi gamma frekvencia rögzítése után pontos becslést ad a gamma terjedésére és sebességére, megjósolja a gamma fázis késését az agykérgen belül vagy az agy távoli részei között, továbbá jelzi az oszcillációk terjedéséből következő hálózati tulajdonságokat is. Ehhez a helysejteken kívül egy másik sejtcsoportot, a mentális koordinátarendszer kiépülésében kulcsfontosságú rácssejteket hívták segítségül. Megfigyelték ugyanis, hogy a rácssejtek a tér periodikusan ismétlődő pontjain sülnek ki. A tudóscsoport azt vette észre, hogy a kisülések fázisa a tér bizonyos pontjainak a környezetében a gamma ritmushoz képest állandó marad, attól eltávolodva szisztematikusan változik, és bizonyos távolságra újra állandó lesz. Ebből a ritmusból jön létre a környezetspecifikus térkép.

Kísérletükben a kutatók epilepsziás betegeket vizsgáltak, az ágyhoz kötött betegek temporális lebenyébe elektródákat ültettek, amelyek egyedi neuronok működésének a vizsgálatát is lehetővé tették. A vizsgálatban részt vevő betegeknek számítógépes játékok segítségével kellett tájékozódási feladatokat végrehajtaniuk. A kutatás elsődleges célja az epilepsziás rohamok pontos helyének a meghatározása volt, ám közben az elektródák által gyűjtött adatok segítségével a téri navigáció és az emlékezet működését is vizsgálni tudták. Így figyelték meg, hogy bizonyos idegsjtek nemcsak a (többszörösen virtuális) tér meghatározott pontjain, hanem adott időben is kisülnek, ráadásul ez nemcsak akkor történt így, amikor a játékost szimbolizáló avatár egyenes vonalú egyenletes mozgást végzett, hanem olyankor is, amikor össze-vissza haladt a játéktérben. Nádasdy és kutatótársai szerint erre az lehet az egyetlen magyarázat, hogy mind a térbeli, mind pedig az időbeli periodicitást ugyanaz a ritmus koordinálja. Miután a ritmusnak gyorsnak is kell lennie, hogy a legapróbb térbeli elmozdulást is nyomon tudja követni, egyetlen lehetséges jelölt maradt, a gyors és folyamatos gamma oszcilláció. A megfigyelés áttörésnek számít az alapvető agyi folyamatok megértésében, ráadásul visszaigazolja a Nádasdy és kutatócsoportja által kidolgozott új vizsgálati módszer, a fáziskódolás elvét is. Mindebből korántsem csak a tudomány profitálhat, az epilepsziások esetében ugyanis a gamma ritmus zavara okozza a rohamokban megnyilvánuló tüneteket. Az agyi gamma oszcilláció, amelyről a kutatók úgy gondolják, hogy kulcsszerepe lehet az idegi információ kódolásában, korántsem csak az emberi agy sajátja, a rovaroktól a főemlősökig minden élőlényre jellemző. További vizsgálata az agyi működés alapvetéseit tárhatja fel.

https://qubit.hu/2022/05/12/az-agyi-neuronok-a-tango-ritmusat-idezo-rezgesre-jarjak-a-tancot-es-a-google-maps-hez-hasonloan-kodoljak-a-teret

Az ELTE és Semmelweis Egyetem kutatóinak közreműködésével jelent meg az öregedés folyamatairól egy elemzés a rangos PLOS Computational Biology szaklapban. A kutatók számos, nyilvános adatbázis információit elemezve azokat a sejtmechnizmusokat vizsgálták, amelyek óvatos hangolása az öregedés molekuláris folyamatait, és ez által a biológiai életkort befolyásolhatják. A változásokat jelentős mértékben meghatározza a sejtjeinkben lévő molekuláris program, melynek központi eleme a DNS-lánc. Ahogy telnek az évek, a DNS különböző részein tárolt „programkódok” válnak aktívvá vagy kapcsolódnak ki. Ezekben a ki/be kapcsolási folyamatokban jelenlegi tudásunk szerint fontos irányító szerepet játszanak az úgynevezett metilációs jelek. Ha a DNS-lánc egyes részei metilálódnak, akkor az adott DNS-szakasz által kódolt gének aktivitása megváltozik, és így beindulnak vagy leállnak egyes biológiai folyamatok.

A vizsgálatok nagyon erős összefüggést találtak az életkor és a metilációs mintázat között; a metilációs mintázatból pár év pontossággal meghatározható az életkor. A szoros összefüggés persze nem jelent feltétlen okozati kapcsolatot. Viszont a metilációról számos esetben bebizonyosodott, hogy úgy nevezett „epigenetikai” vezérlő funkciója van. Ezért az ELTE és a Semmelweis Egyetem kutatóiban felmerült az az ötlet, hogy a metilációs „DNS-kapcsolók” állapotának optimális átbillentésével befolyásolható lenne az öregedés folyamata. A DNS-lánc nem egy egyszerű kapcsolótábla, ahol az egyes pozíciók egymástól függetlenül kapcsolhatók. A folyamatok egy komplex összecsatolt hálózatot alkotnak, ha az egyik átbillen, akkor egy másik is átkapcsolódhat. A kutatók elméleti eredménye rámutat, hogy a DNS-lánc egy irányítható rendszer, és legalább az elvi esélye megvan annak, hogy a testünkben zajló biológiai folyamatokat néhány évvel fiatalabbnak megfelelő metilációs állapot irányába lehessen kapcsolni. Az első elméleti eredmények szerint a DNS-lánc metilációja egy stabil konfigurációba kapcsolható át úgy, hogy a testünk 5-6 évvel fiatalabb biológiai kornak megfelelő állapotba kerülhessen a metilációs mintázat szerint.

https://24.hu/tudomany/2021/10/15/oregedes-sejtmechanizmus-befolyasolas-biologiai-eletkor-magyar-kutatok/

Először használnak DNS-vakcinát embereken: az oltóanyagot Indiában engedélyezték 12 év felett a koronavírus ellen. A ZyCov-D három adagos, és a Zydus Cadila gyógyszergyártó vállalat fejlesztette India biotechnológiai hivatalának támogatásával. A Zydus Cadila júliusban hozta nyilvánosságra a 3-as fázisú klinikai kutatásainak eredményeit, ezek azt mutatták, hogy a vakcina 67 százalékban hatásos a tünetes megbetegedés ellen, a vakcinázott csoportból pedig két dózis után nem hunyt el senki, harmadik dózis után pedig nem volt senkinek komoly tünete. A vakcina plazmid DNS-t tartalmaz, ami a sejtmagba jutva hírvivő RNS-sé (mRNS) alakul át. Az mRNS ezután a sejtmagból a citoplazmába utazik, és a SARS-CoV-2 tüskefehérjévé alakul át, mint ahogyan azt megszokhattuk a már ismert mRNS-vakcinákban. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) COVID-19 vakcinakövetője szerint tíz másik DNS-vakcina áll klinikai fejlesztés alatt koronavírus ellen.

https://24.hu/tudomany/2021/10/17/koronavirus-dns-vakcina-india/

A világon elsőként koleszterinszint-csökkentő injekciót vezet be a brit egészségügyi szolgálat (NHS England), és azt remélik, hogy ezzel mintegy 55 ezer szívinfarktust és agyvérzést előzhetnek meg a következő tíz évben, ami enélkül 30 ezer ember életébe kerülhetne. A tudományos nevén inclisirannak, a kereskedelmi forgalomban Leqviónak nevezett gyógyszert évente kétszer beadott injekció formájában az NHS háromszázezer páciense kaphatja meg a következő három évben.

A sztatinokkal szemben, amelyeket általában tabletta formájában naponta kénytelenek szedni a betegek, és amelyek lassítják a koleszterin előállítását a májban, az inclirisan az RNS-interferencia módszerét használja. Ennek segítségével szelektíven lehet kikapcsolni egyes gének hatását, ebben az esetben a PCSK9 gént, az eredmény pedig az, hogy a máj a vérből több „rossz”, azaz LDL-koleszterint tud eltávolítani. A módszer egyik nagy előnye, hogy a betegeknek csak évente kétszer kell beadatniuk az injekciót a bőrük alá, általában a hasukba, így lekerülhet a vállukról a rendszeres gyógyszerszedés nyűge. A vakcina kompatibilis a sztatinokkal is, sőt néhány orvos egyenesen a terápiák kombinálásában gondolkodik.

https://qubit.hu/2021/09/06/fel-evre-leszoritja-a-koleszterinszintet-egy-genetikai-modszert-hasznalo-szuperinjekcio

A Yale Egyetem munkatársai olyan kezelést találtak, ami egyszerű injekcióval gyógyítja a bőrrákot. Eredményüket az amerikai tudományos akadémia lapjában, a PNAS-ban publikálták. Az injekció kulcsát a kemoterápiás szerrel töltött polimeralapú nanorészecskék jelenik. A Yale csapata szerint a részecskék a ráksejtekre tapadva fejtik ki hatásukat. A kezelés másik fontos eleme egy olyan injekció, ami beindítja az immunrendszert. A kutatók reményei szerint az eljárás csökkenti a szükséges sebészeti beavatkozások számát, így a potenciális fertőzések lehetőségét is minimalizálja. Az injekciós eljárással ráadásul egyetlen orvosi látogatás során több tumor is kezelhető egyszerre. Különösen jelentős előnye a nanorészecskék alkalmazásának, hogy jóval erősebb kemoterápiás szereket lehet vele a megfelelő helyre juttatni mellékhatások nélkül.

https://index.hu/techtud/egeszseg/2021/02/05/nanoreszecske-injekcioval-gyogyithato-a-borrak/

Túljutott a klinikai tesztek első fázisán a kínai hernyógombából származó rákellenes hatóanyag a NUC-7738, amelynek kipróbálását az Oxford Egyetem és a NuCana gyógyszeripari vállalkozás kezdeményezte. A Himalájában honos Ophiocordyceps sinensis egy parazita gombafaj, ami éjjeli lepkék hernyóit megtámadva mumifikálja azokat, ezért nevezik hernyógombának. A gombából kivont aktív hatóanyag a cordycepin, más néven 3'-deoxiadenozin (vagy 3'-dA), ami egy rákellenes, antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatású nukelozid-analóg. Nem érdemes azonban ilyen termékekért megrohanni a bioboltokat, mert a cordycepin nagyon gyorsan lebomlik a szervezetben: 1,6 perc a felezési ideje a véráramban, mivel az adenozin deamináz (ADA) enzim azonnal lebontja. A helyzetet tovább rontja, hogy nagyon nehezen kerül be a sejtekbe, így a tumorba való bejutása egyszerű fogyasztás útján viszonylag reménytelen.

A hatóanyag Oxfordon fejlesztett és módosított változata a NUC-7738 kiküszöböli a fent említett hátrányokat, képes nukleozid transzportektől függetlenül bejutni a sejtekbe, ellenáll az ADA enzim lebontó hatásának és a tumor védelmi mechanizmusainak is. A módosított hatóanyag bizonyos vizsgálatok szerint negyvenszer hatásosabb a rák ellen, mint természetes formája. A 2019 óta végzett klinikai tesztek során eddig 28 beteg kapott az anyagból, akik a kutatók által publikált tanulmány szerint „tumorellenes tevékenység biztató jeleit és a betegség hosszabb stabilizációját mutatták”. A sikeres első fázist, a klinikai tesztek második szakasza követi, amint sikerül megtalálni a megfelelő önkénteseket.

https://index.hu/techtud/2021/10/14/cordyceps-sinensis-kinai-hernyogomba-parazita-zombi-hagyomanyos-orvoslas-hatoanyag-rakellenes-klinikai-teszt/

Karikó Katalint és Drew Weissmant, az mRNS-vakcinák technológiájának alapját megteremtő kutatókat díjazták 2021-ben a Breakthrough-díj élettani kategóriájában. A 3 millió dolláros pénzjutalommal járó díj a hivatalos indoklás szerint azért illeti idén Karikót és Weissmant, mert az elmúlt évtizedekben végzett munkájuk hozzájárult annak a technológiának a fejlődéséhez, amellyel a hírvivő RNS-t a sejtekbe lehet juttatni, ezzel kaput nyitva – főként a Pfizer-BioNTech és a Moderna által fejlesztett – COVID-19 vakcinák előtt. Karikó és Weissman korábban már több orvosi és biológiai kitüntetést megosztva vehetett át, többek között a 2020-as Rosenstiel-díjat, valamint idén a Louisa Gross Horwitz-díjat és az Albany Medical Center-díjat. A velük kapcsolatos hírekben általában megjegyzik, hogy a 2021-es orvosi Nobel-díjra is közösen esélyesek.

„A Pfizer-BioNTech és a Moderna által fejlesztett innovatív vakcinák, amelyek hatásosnak bizonyultak a koronavírus ellen, Karikó Katalin és Drew Weissman több évtizedes munkásságára épültek. Az orvostudomány szkepticizmusa ellenére meg voltak győződve az mRNS-terápiák ígéretéről, és olyan technológiát alkottak, amely nemcsak nélkülözhetetlenné vált a koronavírus elleni küzdelemben, de reményt nyújt a jövőbeli vakcinákra és gyógymódokra nézve is, olyan különböző betegségek esetében, mint a HIV, a rák, vagy az autoimmun és genetikai betegségek” – írja a Breakthrough-díjat odaítélő alapítvány közleménye.

https://qubit.hu/2021/09/09/kariko-katalin-kapta-megosztva-a-tudomany-oscarjanak-szamito-breakthrough-dijat

A krónikus fájdalom az egyik leggyakoribb betegség, amelynek gyógyítása máig kifog az orvosokon. A San Diegó-i Kaliforniai Egyetem kutatói most egy olyan gyógymódon dolgoznak, amely során egy, a fájdalomérzetért felelős gén ideiglenes kikapcsolásával segítenének a betegeken. A vizsgált SCN9A gén a környéki idegrendszerben, tehát az agyon és a gerincvelőn kívüli részben fejeződik ki, és a sejtműködés egyik elemét, a nátriumcsatornákat (legfőképpen a Nav1.7 nevűt) kódolja. A Nav1.7 nátriumcsatornák fontos szerepet játszanak abban, hogy az idegsejtek felismerjék a fájdalom jeleit, amiket aztán az agy felé továbbítanak. Korábbi kutatások bizonyították, hogy azok az emberek, akiknek a szervezetében egy genetikai elváltozás miatt nem működik az SCN9A gén, nem érzékelik a fájdalmat, míg azok, akiknél a mutáció az SCN9A megnövekedett kifejeződésével járt, sokkal érzékenyebbek lettek a fájdalomra.

A Kaliforniai Egyetem kutatói a Science Translational Medicine nevű folyóiratban tették közzé tanulmányukat. Ebben leírják, hogy két génszerkesztési technológiát is kipróbáltak egereken: az újabb CRISPR/Cas-9-et, és a régebb óta használt „cink-ujj” nukleáz hasítást. Mivel a CRISPR-t főként a gének végleges módosítására használják, a kutatók a két módszer ötvözésével egy hatástalanított vírussal juttatták be az egerek sejtjeibe a változtatást, amely így csak ideiglenesen blokkolta az SCN9A kifejeződését. A tanulmány szerint a génterápián átesett egereknek megnövekedett a fájdalomküszöbük, és az SCN9A gén ideiglenes kikapcsolása olyan hosszan tartó fájdalomcsillapítást eredményezett, ami embereknél valószínűleg hónapokig tartott volna. Azt is kiemelik, hogy káros mellékhatással sem járt a terápia. A génterápia megvalósítása érdekében a kutatók megalapították a Navega nevű céget, a következő lépésben pedig majmokon tesztelik a módszert, mielőtt rátérhetnének az embereken végzett vizsgálatokra.
https://qubit.hu/2021/03/11/egy-gen-kikapcsolasaval-segiteni-lehetne-a-kronikus-fajdalommal-kuszkodo-betegeken